Hoe stelt ABN AMRO Schadeverzekering blijvende invaliditeit na een ongeval vast?

Na melding van een ongeval beoordeelt de schadeafdeling de claim. Als dat nodig is voor de vaststelling van blijvende invaliditeit, wordt er medisch advies aangevraagd bij de afdeling Personenschade van NN Group. Dit is het verzekeringsconcern waar ABN AMRO Schadeverzekering onderdeel van is.

De verzekerde ontvangt een vragenformulier. Op basis van de antwoorden wordt vervolgens beoordeeld of er aanvullende medische informatie nodig is. Als er medische informatie nodig is, vraagt ABN AMRO Schadeverzekering deze op bij de behandelend arts of therapeut. Dit gebeurt uitsluitend met toestemming van de verzekerde via een machtiging.

Na ontvangst van de medische informatie beoordeelt de medisch adviseur van ABN AMRO Schadeverzekering of hij de mate van blijvende invaliditeit kan vaststellen. Zo ja, dan beoordeelt hij ook hoe groot die blijvende invaliditeit is.

Hoe groot de blijvende invaliditeit is, wordt vastgesteld zodra er volgens de medici geen verdere verbetering van de gezondheidstoestand meer wordt verwacht. Dit moet uiterlijk binnen de vaststellingstermijn gebeuren die genoemd wordt in de polisvoorwaarden. Die is in de meeste gevallen 2 jaar na het ongeval.

Voor de vaststelling van blijvende invaliditeit maakt ABN AMRO Schadeverzekering gebruik van de AMA Guidelines. Dit is een richtlijn van de American Medical Association (AMA), een beroepsvereniging van medici. In de medische en verzekeringsgeneeskundige praktijk zijn de AMA Guidelines algemeen geaccepteerd en worden deze gebruikt om:

• blijvende beperkingen te beoordelen;
• een percentage van functieverlies van het hele lichaam vast te stellen. 

Dit gebeurt door het objectief vaststellen van de mate van blijvende lichamelijke functievermindering na een letsel. In de AMA Guidelines wordt een procentuele waarde toegekend aan nagenoeg alle ledematen, zintuigen en organen van het lichaam. Op grond van dit percentage kan de volledige of gedeeltelijke uitval van lichaamsonderdelen worden omgerekend naar functieverlies van het lichaam als geheel.

Om de werking van deze richtlijnen te verhelderen, geven we een aantal voorbeelden:

1. Een man van 45 jaar komt tijdens de skivakantie in botsing met een andere skiër. Als gevolg daarvan heeft hij blijvende klachten aan zijn rechterknie. Het verzekerde bedrag op het polisblad is 50.000 euro. Zijn arts stelt na 1 jaar en 6 maanden vast dat zijn knie niet verder zal herstellen. Op basis van de AMA Guidelines meent de medicus dat er sprake is van 25% functieverlies van het rechterbeen. Op basis van dezelfde AMA Guidelines komt dit percentage overeen met 10% functieverlies van het hele lichaam. De verzekeraar neemt dit percentage over en stelt het uitkeringsbedrag vast op 10% van 50.000 euro is 5.000 euro.

 2. Een vrouw van 29 jaar valt tijdens haar zeilvakantie van een aanlegsteiger. Zij komt met haar arm tussen een boot en de steiger terecht waardoor zij ernstig letsel aan haar arm oploopt. Door de val kan zij haar arm helemaal niet meer gebruiken. Het verzekerde bedrag bij blijvende invaliditeit is 100.000 euro. Bij een volledig functieverlies van een arm is volgens de AMA Guidelines de mate van blijvende invaliditeit 60% van het gehele lichaam. Mevrouw krijgt een uitkering van 60.000 euro.

3. Door een aanrijding heeft de bestuurder van een auto een glasverwonding opgelopen waarbij een deel van zijn pink is geamputeerd. De bestuurder heeft een ongevalleninzittenden verzekering afgesloten voor blijvende invaliditeit. Het verzekerde bedrag is 20.000 euro. Op basis van het amputatieniveau is er volgens de richtlijnen van de AMA Guidelines sprake van 80% blijvende invaliditeit van de pink. Volgens dezelfde richtlijnen komt dit overeen met 4% blijvende invaliditeit van het gehele lichaam. De uitkering bedraagt daarom 4% van 20.000 euro. Dat is 800 euro.