Vijf voor twaalf voor de complexe GGZ
Column: Healthcare

Vijf voor twaalf voor de complexe GGZ

Budget- en beleidskeuzes nodig om schrijnende situaties verder te voorkomen.

ABN AMRO concludeert dat de kosten van de GGZ in 10 jaar sterk zijn toegenomen, maar niet ten goede zijn gekomen van de de complexe patiënten. Keuzes om ook voor hen de zorg weer toegankelijk te maken zijn lastig.

Onder de kop ‘Chronisch zieken worden te ingewikkeld gevonden’ luidde de zoveelste psychiater in januari de noodklok. Dit keer was het Jim van Os, in NRC. Ook andere berichten over lange wachtlijsten en mensen met zware psychiatrische problemen die aan hun lot worden overgelaten, keren regelmatig terug. Afgelopen vrijdag presenteerde de ggz-sector en de zorgverzekeraars hun plan van aanpak voor de hoog complexe ggz aan de staatssecretaris, die het vervolgens naar de Kamer heeft gestuurd.

Het plan gaat op 1 april in en komt neer op het inrichten van regiotafels om voor de 250 tot 300 mensen met zeer complexe problemen een oplossing te vinden. Een deel van de oplossing bestaat uit het laten doorstromen van mensen die nu in een ggz-instelling verblijven naar beschermde woonlocaties die onder de verantwoordelijkheid van de gemeente vallen.

De vraag blijft waarom deze tekorten er nu zijn. De tekorten zijn terug te voeren op de stelselwijziging uit 2008. Die had als doel de kosten te verlagen, maar leidde in de praktijk juist tot extra uitgaven. Het extra geld kwam terecht bij de verkeerde patiënten en trok ook nog eens psychiaters weg bij de mensen die hen het meest nodig hebben.

De ggz-markt

Sinds 2008 is het financieringsstelsel van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) diverse keren op de schop gegaan. Van volledig gefinancierd uit de werkgeverspremies, naar een combinatie van werkgeverspremie, door de gemeente betaalde jeugdzorg en de zorgverzekeringswet. Het doel: de kosten verlagen door 30 procent minder mensen te laten verblijven in een instelling en ze in plaats daarvan thuis – met ondersteuning – te leren omgaan met hun aandoening.

De reductie van het aantal mensen in een instelling is gelukt. Het aantal bedden om volwassenen op te nemen daalde met 30 procent tot zo’n 18.000 plaatsen. De doelstelling om het aantal bedden terug te brengen naar 18.000 plaatsen is gebaseerd op de aanname dat 3 procent van de bevolking een psychische stoornis heeft, waarvoor kortere of langere opname vereist is. Dit percentage is gebaseerd op internationaal onderzoek. Echter: In Nederland maakt 4 procent van de volwassenen (550 duizend mensen) gebruik van de specialistische ggz, ongeveer een derde meer. Dit komt onder andere doordat er mensen in de ggz behandeld worden die eigenlijk toe kunnen met beschermd wonen, waar de gemeenten nu geen geld voor hebben.

De stelselwijziging heeft dus tot minder bedden en langere wachtlijsten geleid. Maar niet tot minder kosten, zoals de bedoeling was. Sterker nog, de kosten stegen met liefst 2,6 miljard euro naar 6,7 miljard euro. Zowel de zorg voor jeugd als voor volwassenen nam fors toe. Het extra geld kwam echter niet terecht bij psychiatrische patiënten met zware problemen, maar ging naar behandelingen van minder zware stoornissen en nieuwe behandelingen die grotendeels in de afgelopen tien jaar werden ontwikkeld. Dit betreft onder meer zorg in de basis-ggz zoals ondersteuning bij ADHD, dyslexie, gameverslaving en angststoornissen.

Naast de stijgende kosten is nog een probleem opgetreden: de stelselwijziging heeft een tekort aan beschikbare psychiaters voor patiënten met zware problematiek gecreëerd. Dat komt doordat de toenemende vraag naar nieuwe behandelingen voor milde zorg beslag legt op een groot deel van de beschikbare psychiaters. Een aantal van hen die zich eerder met complexe aandoeningen bezighield, biedt afgelopen jaren de meer eenvoudigere behandelingen aan. Dit gaat ten koste van mensen met psychotische stoornissen en andere zware problematiek.

De arbeidsmarktmonitor van medisch specialisten geeft aan dat eind 2018 sprake was van 319 vacatures. Op de 3782 psychiaters die Nederland rijk is, gaat het om een tekort van bijna 10 procent. Dit tekort is niet eenvoudig op te lossen: de specialisatie tot psychiater duurt een aantal jaar.

Wat zijn de opties ?

De politiek zit met een groot probleem. Ofwel de kosten van de ggz moeten omlaag of er moet geld bij.

Laten we beginnen met meer geld. Een snelle rekensom leert dat het er 480 miljoen euro nodig is om de wachtlijsten weg te werken. Dit bedrag is gebaseerd op de 37.500 patiënten die op de wachtlijst staan, ofwel 6,8 procent van de in totaal 550.000 patiënten met complexe stoornissen die behandeld worden. Tel bij die 6,8 procent de onlangs afgesproken cao-loonstijging van 5 procent op, zodat in totaal 11,8 procent extra geld nodig. Op de totale kosten van 4,1 miljard euro die men in 2008 aan kosten verwachtte, gaat het dan om 480 miljoen euro.

Waar dit geld vandaan moet komen, is een politieke keus. En geen eenvoudige. Ter illustratie: als het geheel gefinancierd wordt uit de zorgpremie, dan moet die met 5 euro per maand omhoog. Mensen stappen voor minder over naar een andere verzekeraar of naar een andere politieke partij die dergelijke plannen afwijst.

Kosten verlagen is ook niet eenvoudig. Dat kan door het aanbod te verkleinen, of de vraag. Maar achter deze simpele economische logica gaat een complexe en pijnlijke praktijk schuil.

De afgelopen jaren is al geprobeerd het aanbod te verkleinen door minder te vergoeden voor dezelfde behandeling. De pijn komt dan bij de zorgaanbieders van zware specialistische ggz terecht. Die staan inmiddels met de rug tegen de muur. Hun financiële resultaten zijn al jaren karig, met als dieptepunt een marge van slechts 0,5 procent in 2018.

De druk vanuit de verzekeraars leidt zelfs tot een voortdurende strijd met de sector. In 2014 ontstond hierdoor al discussie over de jaarcijfers van instellingen die daardoor niet gepubliceerd konden worden. En een ruzie tussen Parnassia en VGZ leidde eind vorig jaar tot een patiëntenstop bij Parnassia van VGZ-verzekerden met een in-natura polis. De toezichthouder moest eraan te pas komen om de partijen weer om de tafel te krijgen.

Een andere manier om het aanbod te verlagen is door alleen zorg te laten verlenen door een beperkt aantal instellingen. Echter: deze maatregel beperkt de keuzevrijheid voor patiënten en vereist bovendien een wetswijziging. Een poging hiertoe in 2014 – de zogenaamde aanpassing van artikel 13 uit de zorgverzekeringswet – strandde in de Eerste Kamer.

Ook sleutelen aan de vraagkant levert geen eenvoudige oplossingen. De vraag naar zorg kan verkleind worden door een eigen bijdrage van patiënten te vragen, maar een proef hiermee in 2012 werd een jaar later stopgezet omdat het leidde tot een toename van het aantal verwarde personen op straat. Niet verrassend, want mensen met een zware stoornis hebben vaak geen werk en inkomen. Een eigen bijdrage voor milde stoornissen is wel het overwegen waard.

Vooralsnog stuurt de overheid aan op een betere verdeling van het zorgaanbod tussen milde en complexe zorg en meer efficiency. Maar de plannen van Blokhuis zijn nog vaag; het is niet duidelijk hoe de staatssecretaris die betere verdeling wil afdwingen en waar hij efficiencywinst ziet. De ervaringen van afgelopen jaren en het tekort aan psychiaters maken het Blokhuis niet gemakkelijk, maar de pijn wordt vooral gevoeld door chronische patiënten en de instellingen. Voor de hoog complexe patiënten zal binnenkort wel een oplossing gevonden worden. De overige patiënten die aandacht verdienen gaan net als de organisaties die de zorg moeten leveren wederom een lastig jaar tegemoet.